Çocuk cerrahisi hastasının erişkinden farkları nelerdir?
Çocukların erişkinlerin minik bir modeli olduğu anlayışı çok gerilerde kalmış ve dahili tıp bilimlerinde pediatri, cerrahi tıp bilimlerinde de pediatrik cerrahi birer anabilim dalı olarak tüm dünyada branşlaşmışlardır. Günümüzde hekimler, yalnızca halen yaşamakta olan çocuklarla değil, annesinin karnında henüz doğmamış fetusun hastalıklarının tanı ve tedavileriyle de uğraşmaktadırlar. Ayrıca, çocuk hekimlerinin tedavi ettiği hastaları da birbirinden çok farklı özellikler göstermektedirler. Prematüre, zamanında doğan yenidoğan, süt çocuğu ve büyük çocuklar da gerek hastalıkları gerekse normal anatomi ve fizyolojileri birbirinden farklıdır.
Çocuk, ve özellikle yenidoğan, erişkinden tamamen farklı bir organizmadır. Anatomi, fizyoloji, patolojileri, hastalıkları, hastalıklara verdikleri yanıtlar, tanı yöntemleri, hastalıkların tedavi yöntemleri, ameliyatları, ameliyata hazırlıkları, ameliyat sırasındaki diseksiyon yöntem ve ilkeleri, ameliyat sonrası bakımları, ameliyata verdikleri endokrin ve metabolik yanıtlar hep erişkinden farklıdır. Bu nedenle; önce dahili çocuk hekimliği, ardından da cerrahi çocuk hekimliği ayrı birer disiplin olarak farklılaşmışlardır.
Anatomik farklılıklar
Erişkinden farklı pekçok anatomik özelliği arasında çocuk cerrahisi açısından klinik önemi olanlar başlıca şunlardır: Çocukta baş, beden içinde daha fazla yer tutar, bu nedenle travmalarda kafa travması daha sıktır ve özellikle bebeklik döneminde kafadan ısı kaybı çok fazla olabilir. Bu nedenle, yenidoğan bakımı sırasında kafanın da sarılması önemlidir. Göğüs kafesi ve diğer lokomotor yapılar daha esnektir, bu nedenle bu sistemin travmalarında daha hafif yaralanmalar olur. Böbrekler karın içinde daha fazla yer işgal eder, bu nedenle de üriner sistem semptomları karın bulguları olarak ortaya çıkar ve ayırıcı tanısı zordur. Ayrıca karın travmalarında en çok böbrekler yaralanır. Çocuklarda organ ve sistemlerin anatomik komşulukları erişkinlere göre daha içiçedir.
Fizyolojik farklılıklar
Çocuklar büyüyen ve gelişen organizmalardır. Yaralanmada rejenerasyon yeteneği daha yüksektir. Hemen hemen hiçbir organ ve sistem çocukluk çağı içinde gelişimini tamamlamamış olduğundan, erişkinde irreversibl olduğu düşünülen pekçok patolojik durum, çocuklukta, pratikte tam reversibl olabilir. Örnek olarak akciğerinin bir lobu ameliyatla alınan bir bebek, alveol sayısını arttırarak, erişkin çağında hiç ameliyat olmamış gibi yeterli sayıda alveole sahip olabilir. Bu durumlardan bir diğeri de pediatrik neoplazilerdir. Günümüzde çocukluk çağındaki pekçok kanser türü tamamen iyileştirilebilmektedir.
İnsan organizması, doğumdan sonra kendi başına yaşamını sürdüremez ve çevresindekilere tam bağımlıdır. Yenidoğanlar ve özellikle prematüreler yoğun bir ilgi ve bakım görmezlerse hastalık, sakatlık ve ölümle karşı karşıya kalabilirler. Hele bunlarda konjenital anomali ya da başka cerrahi girişim ile düzeltilmesi zorunlu bir patoloji varsa, bu bebekleri ameliyattan sonra yaşatmak ileri derecede zor olabilir. Bu nedenle, ameliyat edilen bebeklein tedavisinde, en az ameliyat kadar, ameliyata hazırlık ve postoperatif bakım da önem taşır ve bir çocuk cerrahı yenidoğan yoğun bakımı’nı, bir neonatalog kadar olmasa da, bilmek zorundadır. Büyümekte olan organizmanın, sıvı-elektrolit, beslenme, kalori gereksinimleri de farklıdır ve bunlar asla bir kalıba uydurulamaz. Her yaş, ay, hatta gün için farklılık gösterir ve cerrahi geçiren yenidoğanlarda çok yakın yoğun bir bakım ile mortalite düşürülebilmiştir. Bebeklerin solunum ve kalp tepe atımı sayıları kan değerleri ve biyokimyasal değerleri, büyük çocuklar ve erişkinlerden farklıdır.
Pediatrik hastaların ilaç dozları da farklıdır. Erişkinlerin tersine, her kilodaki çocuk için ayrı bir doz hesaplanması zorunludur.
Çocuk cerrahisi hastalarının bakımında, erişkin hastalarında üzerinde fazla titizlikle durulmayan, bazı çok önemli özellikler de vardır: Bunların başında ısı gelir. Özellikle bebekler, hipotermiye aşırı derecede duyarlıdırlar ve buna dikkat edilmezse tehlikeli komplikasyonlar meydana gelebilir. Isı dışında, erişkinlerde olmayan bir durum, büyüme ve gelişmedir. Çocuk hastaların tedavisi sırasında, gerek sıvı-elektrolit ve beslenme gereksinimlerinin hesaplanmasında gerekse kullanılan ilaç ve tedavilerin seçiminde bu durum göz önünde bulundurulmalıdır. Bazı ilaç ve tedaviler büyümeyi yavaşlatır ya da büyüme bozukluklarına yol açar. Ayrıca, hastayı beslerken de günlük enerji gereksinimine büyüme için gereken enerji de eklenmelidir.
Hastalıkları açısından farklılıklar
Erişkin hastalıklarının çoğu edinsel kaynaklı iken, çocuk hastalıklarının önemli bir bölümü ya doğrudan konjenital hastalıktır ya da konjenital bir bozukluğa sekonderdir. Pekçok pediatrik cerrahi hastalık yalnızca çocukluk çağında görülür, erişkin çağda hiç rastlanmaz; olsa olsa getirdiği sakatlık ya da komplikasyonları erişkin çağında izlenebilir. Doğal olarak bu hastalıklara yaklaşım da erişkinlerden farklıdır. Bazı cerrahi hastalıklar ise çocukluk çağında erişkine oranla çok daha sıktır.
Erişkin ve çocukta görülen benzer semptomlar, erişkinde ayrı, çocukta ayrı hastalığı düşündürür. Örneğin 2 aylık bir bebekte safrasız kusma infantil hipertrofik pilor stenozu’nu akla getirirken, erişkinde peptik ülsere bağlı pilor stenozunu düşündürür. Yine 1 aylık bir bebekte direkt hiperbilirubinemi bilier atreziyi akla getirirken, erişkinde koledok taşı ya da tümöral bir oluşumu düşündürür. Yine bir süt çocuğunda safralı kusma ve kanlı dışkılama durumunda invaginasyon ön tanısı konulur. Aynı semptomlara yaşlı bir hastada rastlanırsa kolon tümörü veya sigmoit kolon torsiyonu tanılarından kuşkulanılır.
Çocukluk çağındaki cerrahi hastalıkların tanı yöntemleri de az ya da çok farklılık gösterir. Genelde hastanın kendinden anamnez alınamadığından ailenin gözlemi ve hekimin klinik muayenesi çok önemlidir. Bunların dışında bazı tanı ve görüntüleme yöntemlerini, özellikle küçük bebeklerde uygulamak çok zor hatta olanaksız olabilir. Bu nedenle noninvazif tanı yöntemlerinin ve özellikle ultrasonografinin çocuk cerrahisinde giderek aratn bir önemi vardır.
Erişkin ve çocukta ameliyat prensipleri de birbirinden farklıdır. Yukarıda da belirtildiği gibi, çocuklar, özellikle yenidoğanlar ameliyata çok daha titiz hazırlanırlar. Erişkin çağda oluşmuş bir intestinal obstruksiyon, çok kısa zaman içinde (birkaç dakika) ameliyata alınabilirken, aynı şey invaginasyonlu bir bebekte yapılırsa bebek ameliyat masasında kalır.
Çocuklarda ameliyat sırasında da farklı diseksiyon ilkeleri geçerlidir. Genel cerrahide olduğundan çok daha yumuşak ve çok daha yavaş ve ince çalışılır. Pediatrik cerrahide, ameliyatı hızlı yapmanın, çok az sayıda istisna bir yana bırakılırsa, yarardan çok zararı vardır. Çocuklarda dokular çok daha frajildir, bu nedenle daha az travmatik cerrahi malzeme ve daha kaliteli dikiş materyalinin kullanılması zorunludur. Dokuya saygı da, erişkindekine göre daha önemlidir.
Çocuklar ve erişkinlerdeki pekçok ortak hastalıkta da farklı tedavi ve ameliyat yöntemleri uygulanır. Bunlara en tipik örnek, pediatrik karın travmalarına yaklaşımdır. Erişkin dalak ve karaciğer yaralanmalarının önemli bir bölümünde operatif yaklaşım gerekli olurken, çocuklardaki dalak ve karaciğer yaralanmalarının çok az bir bölümünde ameliyat gerekli olur, çocuğun karaciğer ve dalağı yaralanmadan oldukça kısa bir süre sonra kendini spontan rejenere eder ve konservatif olarak yoğun bakımla tedavi başarıyla gerçekleştirilir. Ayrıca, erişkinin dalak yaralanmasında sıklıkla splenektomi gerekli olurken, çocuklarda dalak yaralanması nedeniyle ameliyat ediliyorsa genellikle dalağı koruyucu ameliyatlar tercih edilir. Bir diğer örnek de inguinal herni onarımıdır. Pediatrik inguinal herni ameliyatlarında, hemen hiç bir zaman takviye dikişleri kullanılmaz, hatta zararlı olabilir. Erişkin fıtık ameliyat ise takviye dikişleri olmadan, herhalde düşünülemez bile.
Ameliyattan sonra erişkinin ve çocuğun verdiği yanıtlar da çok farklı olabilir. Yara ve doku iyileşmesi erişkinde daha yavaş olurken çocukta daha hızlı gerçekleşir. Buna karşın sistemik ve metabolik komplikasyonlar özellikle yenidoğanda daha sık ve daha ciddidir ve ölümcül olabilir. Ameliyat sonrası başta prematüre olmak üzere, yenidoğanların infeksiyonlara dayancı belirgin olarak daha azdır ve en küçük bir infeksiyon odağından öldürücü septik şok meydana gelebilir. Örneğin; cerrahi patolojisi olan bir bebeğe damar yolu açılırken asepsi-antisepsi kurallarına yeterince uyulmazsa ya da bir bebeğe dokunduktan sonra, elleri yıkamadan bir başka bebeğe dokunulursa, hastalar kolaylıkla sepsise girebilir.
Çocuk Cerrahı Op. Dr. Burak Tander
